医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护医保基金安全，是医保部门的神圣职责、首要任务。4月7日，中山市医疗保障局举行医保基金监管主题新闻发布会，倡议全社会一起行动起来，共同织密基金监管网，共同筑牢医保防护线。中山市医保局将按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，每起案件奖励最高可达10万元。举报电话（0760）12345或88103036。

中山市医疗保障局医保基金监管主题新闻发布会。

涉及定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保违法违规行为主要包括9种情形：

（1）分解住院、挂床住院

比如：某患者因泌尿系感染，2020年3月30日首次入住某医院肾内科，4月7日出院，4月8日因相同诊断入住同一科室，4月22日出院，这是典型的分解住院行为。根据相关规定，院方应认真执行出入院标准，不得将未达出院标准的参保人员强行办理出院，否则将视为分解住院拒付二次住院费用。

又如：某参保人住院117天，但医嘱、病程记录及床位费均显示该病人实际住院为7天，其间开具门诊可开展的放血疗法、梅花针、电针、拔罐疗法等大量中医外治项目，目的就是为了通过挂床住院的方式利用医保基金报销相关医疗费用。

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务

比如：在医保飞行检查某院过程中，发现适用于泌尿科、肾病科、产科及肾脏病变患者的沉渣定量检查，但该院所有科室入院患者均做了该项检查，部分患者无指征，存在过度检查行为。

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费

比如：将一个医疗服务项目内涵已明确包括的操作项目再次单独收费的行为，例如：“血液灌流”（包含血液透析）同时收取“血液透析”，属重复收费；

超标准收费是指：违反物价规定擅自提高药品、医用耗材、诊疗项目收费标准或擅自扩大收费内涵的行为。例如：医嘱中开具“中药封包（小）”但医院收费为“中药封包（大）”，属于超标准收费。

分解项目收费是指：将医保目录内的一个收费项目分解为两个及以上不同项目进行收费行为。例如：医嘱或麻醉（手术）记录描述为“麻醉中监测”，但不对应收取“麻醉中监测”费用，而是收取“心电监测”“血氧饱和度”“无创血压监测”等费用，属于分解项目收费。

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

常见的就是检测试剂，医疗机构购进使用的是普通试剂，但是上传数据的时候上传为化学发光法、酶免法这些高价格的项目，从而造成医保基金不必要的损失。

（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利

比如：工作人员利用自身便利，协助参保人赵某，持医保卡多次到不同的医药机构多开、虚开药品，并将药品低价转卖而获利的行为。

（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

比如：参保人张某行走时被小车碰撞造成小腿骨折，就医时已向接诊医生说明相关情况，但该医生仍然将张某住院期间的所有医疗费用上传到医保信息平台进行医保结算。根据中山市相关规定，属于第三方责任的，医保基金不予支付。如果是参保人和第三方各自按比例承担一定责任的，医保基金按参保人承担责任比例对医保报销部分予以支付。

（7）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据

比如：参保人张某甲，由于没有参加当地医疗保险，便持其胞弟张某乙的医保卡到医院进行就医，医生李某在接诊过程中发现人卡不符的情况并将张某甲以张某乙的名义收治入院和出院结算，结果造成医保基金损失。参保人张某甲及医生李某的行为均属于骗取医保基金行为。

（8）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料

比如：某民营医疗机构为了套取医保基金，以现金补贴“拉人头”的方式，虚构病情、伪造病历，为参保人办理入院治疗，将没有开展的医疗项目上传到医保信息平台进行结算，实际上只开展普通体检项目或一般检查项目，从而造成医保基金损失。

（9）虚构医药服务项目

比如：某定点社区卫生服务站，其负责人通过单位职工收集大量医保卡，并指使药房工作人员采用虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库，并开具虚假处方单及虚假交费，进而骗取医保基金。该服务站还根据相应医保卡骗取医保资金的数额，按照比例向提供医保卡的人员分成。

◆编辑：龙慧◆二审：阮晨雪◆三审：周亚平